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2025年医疗责任合同三篇

篇一

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

法定代表人：[法定代表人姓名]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者/患者授权代表）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

（如乙方为患者授权代表，需注明与患者关系，并提供患者亲笔签名同意授权的证明文件）

授权代表姓名：[授权代表姓名]，身份证号码：[授权代表身份证号码]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受[具体医疗服务项目，例如：XX手术/XX治疗/XX检查]事宜，就可能发生的医疗风险、责任承担及相关赔偿事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与风险告知

甲方同意为乙方提供[具体医疗服务项目]服务。甲方已向乙方（或其授权代表）充分告知以下内容：

1.1乙方拟接受[具体医疗服务项目]的目的、预期效果及可能存在的风险；

1.2依据国家及行业相关诊疗规范、操作规程，该医疗服务过程中可能出现的并发症、不良反应及意外情况；

1.3乙方的病情特殊性及可能影响治疗效果或增加风险的个人体质因素；

1.4目前医疗技术水平在该服务项目上的局限性；

1.5乙方