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医院医疗质量监管制度

第一章总则

第一条为有效防控医院医疗质量风险，规范医疗服务行为，提升患者安全水平，保障医疗活动依法合规运行，特制定本制度。通过建立健全医疗质量监管体系，明确各层级、各部门职责，强化风险管控与持续改进机制，确保医疗服务的专业性、安全性与有效性，现根据国家相关法律法规及行业标准，结合医院实际运营情况，制定本制度。

第二条本制度适用于医院所有部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖医疗服务全流程，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术操作、急诊救治、医技检查、药品管理、护理服务、院感防控等医疗业务场景。所有参与医疗活动的主体均须严格遵守本制度规定，确保医疗质量符合行业规范及患者期望。

第三条本制度涉及以下核心术语：

（一）“医疗质量专项管理”指医院针对医疗服务过程中可能存在的风险点，通过制度设计、流程优化、监督考核、持续改进等手段，确保医疗安全、提升服务品质的系统性管理活动。其外延覆盖医疗服务的所有环节，包括术前评估、术中操作、术后康复及随访管理等。

（二）“医疗质量风险”指在医疗活动中因技术因素、管理疏漏、人为失误或外部环境变化等可能导致患者健康损害、医疗纠纷或不良事件发生的潜在威胁。其外延包括但不限于诊疗错误、用药不当、感染传播、设备故障等风险类型。

（三）“医疗合规”指医院医疗行为严格遵守国家法律法规、行业标准及医院内部管理规定，确保医