阴道紧缩术知情同意书.docx

阴道紧缩术知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：女年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、术前病情评估与手术指征

您因“阴道松弛伴（可选填：性生活质量下降/轻度压力性尿失禁/会阴部坠胀感）”就诊。经妇科专科检查、盆底肌力评估（POP-Q评分：__________级，盆底肌收缩力：__________级）及相关辅助检查（如尿动力学、超声等），结合您的主观症状（如自觉阴道松弛、性生活时双方满意度降低、咳嗽或大笑时漏尿等），诊断为“阴道松弛症（分度：__________度）”。

目前医学共识认为，阴