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医院病历书写与档案管理手册（执行版）

第1章病历书写基本原则与规范

1.1病历书写的基本定义与法律意义

根据《中华人民共和国医师法》及《病历书写基本规范》，病历是指记录患者病情、诊疗过程及医疗护理活动的医科技文资料，是医疗活动的核心载体，具有法定证据效力。病历不仅是医院内部管理的依据，更是患者行使知情同意权、参与医疗纠纷处理以及申请伤残赔偿的关键法律凭证。

一份完整的病历必须包含“四性”：真实性（由医生本人书写）、准确性（内容客观真实）、及时性（完成时限明确）、完整性（内容全面无缺漏）。法律明确规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写病历，不得隐匿、伪造或者销毁病历资料，违者