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开药委托书范本

委托人（患者本人或患者法定代理人/监护人）：

姓名：__________性别：__________身份证号码：__________

联系电话：__________住址：__________

与患者关系（如为非患者本人委托）：□配偶□父母□子女□其他（需注明__________）

受托人（代开药人）：

姓名：__________身份证号码：__________

联系电话：__________住址：__________

与委托人关系：__________

###委托事项

1.患者基本信息

患者姓名：__________（若委托人与患者为同一人，此栏填写“同委托人”）

性别：__________身份证号码：__________

病历号/就诊卡号（如有）：__________

就诊医院：__________（具体至医院名称，如“XX市第一人民医院”）

就诊科室：__________（如“内科”“心血管科”等）

2.代开药具体内容

药品名称（需与处方一致）：__________（可列清单，如“1.阿司匹林肠溶片100mg×24片；2.缬沙坦胶囊80mg×7片”）

开药用途：□慢病续方□临时用药□其他（需注明______