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亚健康中医护理个案

一、一般资料

患者张某，男，38岁，某互联网公司技术总监。因“反复疲劳乏力、失眠多梦伴情绪烦躁1年，加重1个月”于2023年10月15日就诊。患者长期从事高强度的脑力劳动，工作压力大，作息不规律，每日睡眠时间不足6小时。平素嗜食辛辣厚味，有长期饮酒史，每周饮酒3-4次，缺乏体育锻炼。

二、主诉与现病史

患者自述1年前无明显诱因出现持续性疲劳感，自觉四肢沉重，精力难以集中，工作效率显著下降。初起未予重视，症状逐渐加重。近1个月来，患者入睡困难，需1-2小时方能入睡，睡后易醒，每晚醒3-4次，且多梦。伴有明显的情绪波动，易怒、焦虑，常感胸胁胀满，善太息。同时出现头晕眼花、记忆力减退、食欲不振、饭后腹胀、大便溏薄等症状。曾于外院进行各项理化检查（血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、头颅CT等），结果均无明显异常，西医诊断为“慢性疲劳综合征”，予谷维素、维生素B1等口服，症状改善不明显，遂寻求中医护理干预。

三、既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。

个人史：生于本地，长期居于本地，无疫区、牧区居住史。有吸烟史10年，每日10支；饮酒史12年。生活不规律，经常熬夜。已婚，育有一子，家庭关系和睦。

四、中医四诊评估

通过望、闻、问、切四诊合参，对患者进行全面的中医健康状态评估。具体评估结果如下表所示