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腰椎管狭窄症患者的个案护理

一、个案背景与护理评估

患者张某，男性，68岁，退休工人。因“反复腰痛10年，伴双下肢间歇性跛行加重1个月”入院。患者10年前无明显诱因出现腰部酸痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统治疗。近1年来症状逐渐加重，出现行走约200米后需被迫停下蹲下休息方能缓解。近1个月症状显著恶化，行走距离缩短至50米，并伴有左下肢放射性麻木感，严重影响日常生活。门诊MRI检查显示：L4-L5椎管狭窄，黄韧带肥厚，椎间盘突出。入院时查体：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突及椎旁压痛（+），叩击痛（+），压痛向左下肢放射。左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左侧拇背伸肌力IV级，左下肢直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性。巴宾斯基征阴性。入院诊断：腰椎管狭窄症（L4-L5），腰椎间盘突出症。

入院后，护理团队立即启动专科护理评估流程。首先采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者入院时VAS评分为6分（中度疼痛）。采用日本骨科协会（JOA）腰痛疾患疗效评分标准进行功能评定，评分为15分（满分29分，提示严重功能障碍）。在风险评估方面，Braden压疮风险评分18分（低风险），但需注意因疼痛被迫体位受限导致的局部皮肤压力；跌倒/坠床风险评分（Morse）为45分，属于高风险，需严防因下肢无力导致的跌倒；自理性生活能力评定（Barthel指数）为65分，提示中度依赖，尤其在洗澡、上