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一例老年心功能不全患者的护理个案

一、个案背景介绍

患者张某，男性，78岁，退休干部。因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”于2023年10月15日由家属轮椅推入病房。患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史20年，曾于5年前行冠脉支架植入术；高血压病史30年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片控制血压；2型糖尿病史15年，皮下注射胰岛素治疗。患者入院前1周因受凉后出现胸闷、气喘明显加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，同时出现双下肢凹陷性水肿，尿量减少，遂来院就诊。入院时神志清，精神萎靡，面色苍白，口唇轻度发绀，半卧位。测体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压150/90mmHg。患者自发病以来，食欲差，睡眠差，大便尚可，近期体重无明显增加。

二、入院护理评估

1.身体状况评估

患者入院后立即进行体格检查。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第6肋间锁骨中线外0.5cm，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm可触及，质中等，有压痛，移动性浊音阳性。双下肢膝关节以下呈凹陷性水肿，皮肤紧绷发亮。

2.辅助检查结果

实验室检查：B型脑钠肽（BNP）高达8500pg/mL（正常参考值100pg/mL）；肌钙