脑卒中康复期护理个案.docxVIP

脑卒中康复期护理个案

第一章个案基本资料与病情介绍

1.1患者一般资料

患者张某，男性，68岁，退休教师。因“突发左侧肢体乏力伴言语不清3小时”于2023年10月15日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压165/95mmHg，不规律服用降压药；有2型糖尿病史8年，平时空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间；否认冠心病、房颤病史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟10年；偶有饮酒。

1.2临床诊断与治疗经过

入院查体：神志清楚，不完全运动性失语，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力0级，肌张力低，左侧巴宾斯基征阳性。急诊头颅CT示：右侧基底节区脑梗死。入院后给予抗血小板聚集、调脂稳斑、改善脑循环、控制血糖血压等常规药物治疗。生命体征平稳后，于发病后第7天开始介入康复护理。

1.3康复初期评估

康复护理介入初期，采用Bobath评估法、改良Ashworth量表（MAS）、Barthel指数（BI）及吞咽功能洼田饮水试验进行综合评估。

评估项目

评估结果

详细描述

意识状态

清醒

能配合简单指令，但反应稍迟钝

言语功能

不完全运动性失语

能理解他人语言，但表达困难，只能说单字或简单词组

肢体肌力（左）

上肢0级，下肢0级

无任何肌肉收缩

肌张力（左）

降低

呈弛缓状态

吞咽功能

洼田饮水试验3级

饮水一饮而尽，有呛咳

日常生活能力

BI评分15分

完全依赖他人护理

心理状态

焦