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手术麻醉委托书

委托人（甲方）信息：

姓名：________性别：________年龄：________民族：________

身份证号码：________联系电话：________

住址：________

与患者关系：________（若委托人为患者本人，则填“本人”）

受托人（乙方）信息：

医疗机构名称：________地址：________

法定代表人：________联系电话：________

麻醉医师姓名：________执业证书编号：________

委托事项：

1.甲方委托乙方为患者________（患者姓名，若委托人即患者，则填“本人”）实施________（手术名称）的麻醉及相关医疗行为。

2.麻醉方式：________（如全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉、神经阻滞麻醉等，具体说明）。

3.麻醉范围：________（具体说明麻醉涉及的部位或范围）。

4.麻醉相关医疗行为包括但不限于：术前用药、术中监护、术后镇痛及其他必要的麻醉辅助治疗。

知情同意：

1.乙方已向甲方详细说明患者目前的病情及手术的必要性。

2.乙方已向甲方说明推荐的麻醉方式________及其原理。

3.乙方已向甲方告知该麻醉方式可能出现的风险、并发症，包括但不限于：________（列举常见及重要风险，如过敏反应、呼吸抑制、心血管意外、神经损伤、术后恶心呕吐、头痛等，具