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XX医院病房院感防控与管理细则

第一章总则

1.1制定目的

为全面落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《病区医院感染管理规范》等法规要求，规范病房院感防控流程，降低住院患者医院感染发生率，防范院感暴发事件，保障患者及医务人员安全，结合我院病房实际运营情况，制定本细则。

1.2适用范围

本细则适用于全院所有普通住院病房、内科/外科重症监护病房、新生儿病房、产科病房、感染性疾病科病房、血液透析病房、肿瘤放化疗病房等所有设置住院床位的诊疗区域。

1.3责任体系

实行“院感委员会-院感管理科-病房院感管理小组-全体工作人员”四级责任体系：

病房主任为第一责任人，全面负责本病区院感防控工作；

护士长为主要责任人，具体负责防控措施的落地执行、日常督查及人员培训；

每个病房配备1名兼职院感医生、1名兼职院感护士，负责日常监测、问题上报、整改跟踪；

全体医护人员、工勤人员、陪护人员均为防控直接责任人，严格遵守各项防控要求。

1.4核心指标

病房院感防控核心管控指标如下：

住院患者医院感染发病率≤8%，其中Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%，ICU医院感染发病率≤10%，新生儿病房医院感染发病率≤3%；

手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥98%；

空气、物体表面、医务人员手卫生消毒合格率100%；

医疗废物分类准确率≥98%，规范处置率100%；

多重耐药菌感染患