2026年医院医保违规行为防范处置实施方案.docx

2026年医院医保违规行为防范处置实施方案

一、工作目标

以国家医保局《医保基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及2025年新版《医保基金违法违规行为清单》为核心依据，聚焦医保基金使用全流程风险点，建立“事前预警、事中管控、事后追溯”的全链条防范处置体系，2026年实现以下量化目标：

1.医保违规案发率较2025年下降40%以上，单次违规金额不超过5000元，全年累计违规金额占医保基金结算总额的比例控制在0.1%以内；

2.重点违规行为（串换项目、虚记费用、过度诊疗、冒名就医）零发生，医保日常巡检问题整改完成率100%，医保经办机构年度检查反馈问题复发率低于5%；

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