发热呕吐护理诊断及个案.docVIP

一例儿童急性胃肠炎伴发热呕吐的个案护理报告

一、病例资料

患儿基本信息：患儿男性，3岁，因“发热伴呕吐4小时”于2025年10月12日14:00由家长抱送入院。

主诉：发热4小时，体温最高39.2℃，伴非喷射性呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约100ml/次，无咖啡样物或胆汁，无腹泻、腹痛，无咳嗽、流涕，精神萎靡，尿量较前减少。

既往史：既往体健，无食物药物过敏史，按时接种疫苗。

入院查体：T38.8℃，P126次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，体重14kg。神志清楚，精神差，皮肤弹性稍差，口唇黏膜干燥，眼窝轻度凹陷，哭时泪少。心肺听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃（6次/分）。

辅助检查：血常规示WBC11.2×10?/L，N72%，L25%；C反应蛋白（CRP）15mg/L；粪常规示黄色稀便，白细胞（+），潜血（-）；血电解质示Na?135mmol/L，K?3.4mmol/L，Cl?100mmol/L；血糖5.2mmol/L。

初步诊断：急性胃肠炎伴中度脱水、电解质紊乱（低钾血症）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

体温：中度发热，体温波动于38.5℃~39.2℃，存在体温调节紊乱风险。

消化系统：呕吐频繁（4小时内3次），胃肠黏膜刺激明显；肠鸣音活跃，提示肠道蠕动增强，可能进展为腹泻。

体液平衡：皮肤弹性稍差、口唇干燥、眼窝凹陷、尿量