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2026年卫生院护理院感防控专项督查整改实施方案

一、整改工作背景

2026年3月12日-3月18日，市卫健委联合市院感质控中心对全市27家基层卫生院开展护理院感防控专项督查，本次督查覆盖消毒隔离、手卫生管理、医疗废物处置、重点科室院感防控、职业防护、院感制度落实6大类37项核心指标，我院总得分为72.3分，低于全市基层卫生院平均得分81.5分，位列全市倒数第4位。督查共反馈问题21项，其中重大风险隐患3项、较大风险隐患7项、一般风险隐患11项：重大风险隐患包括输液室复用一次性止血带、口腔科器械灭菌合格率仅82%、医疗废物暂存点露天堆放感染性废物；较大风险隐患涵盖手卫生依从率仅48%、重点科室空气培养合格率67%、护士职业暴露处置流程知晓率52%等；一般风险隐患涉及院感培训记录不全、消毒物品标识模糊等。

为彻底堵塞院感防控漏洞，防范聚集性院感事件发生，保障患者及医务人员安全，依据《医院感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》《医疗机构消毒技术规范（2024版）》等法规标准，结合我院实际制定本整改实施方案。

二、整改工作目标

（一）总体目标

利用3个月时间完成全部问题闭环整改，建立健全“预防为主、过程管控、全程追溯、责任到人”的护理院感防控长效机制，2026年6月底前我院护理院感防控核心指标达标率100%，综合评分进入全市基层卫生院前10位，杜绝重大院感事件发生。

（二）具