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2026年卫生院慢病随访上门履约提质增效实施方案

为进一步落实国家基本公共卫生服务项目要求，破解当前慢性病（高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺结核）患者上门随访履约率低、服务同质化不足、健康管理实效性差等痛点，切实提升慢病人群健康获得感，减少并发症发生风险，结合本院服务辖区（7个行政村、2个社区，服务常住人口3.2万人，其中登记高血压患者3872人、2型糖尿病患者1129人、严重精神障碍患者121人、肺结核患者8人）工作实际，制定本实施方案。

一、工作目标

（一）总体目标

2026年底实现四类慢病患者规范管理率较2025年提升12%以上，上门随访履约率达95%以上，患者服药依从性达88%以上，血压/血糖控制满意率较2025年提升10%，严重精神障碍患者肇事肇祸事件零发生，肺结核患者全程规范服药率100%。

（二）阶段目标

1.第一季度（1-3月）：完成辖区慢病患者底数清核、随访网格划分、人员培训及设备配置，上门随访履约率达70%，规范管理率达65%。

2.第二季度（4-6月）：全面推行标准化上门随访流程，建立随访质量追溯机制，上门随访履约率达85%，规范管理率达72%，服药依从性达78%。

3.第三季度（7-9月）：完成全部重点人群（空巢老人、残疾人、失能失智、合并并发症患者）首轮精细化随访，上门随访履约率达92%，规范管理率达78%，血压/血糖控制满意率达70%。

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