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胆囊切除术后期护理个案

一、病例介绍

患者李女士，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。入院诊断为“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”。于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：腹腔镜手术切口共4处，分别位于脐部、剑突下及右上腹两侧，切口敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉右上腹及肩部有轻微胀痛，评分为3分。

管道情况：留置尿管1根，尿液清亮，引流通畅。无胃肠减压管。

活动能力：术后6小时可在床上翻身，生命体征平稳后可在协助下床边坐起。

（二）心理社会评估

患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，担心术后饮食受限及影响正常生活。家属陪伴良好，能给予充分支持。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、CO?气腹刺激有关。

有体液不足的风险：与手术创伤、禁食水有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及康复相关知识。

焦虑：与担心术后恢复及疾病预后有关。

有感染的风险：与手术切口、留置尿管有关。

（二）护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者术后体液平衡，生命体征平稳