医院引产委托书.docxVIP

医院引产委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________民族：__________

身份证号码：__________联系电话：__________住址：__________

（若甲方为未成年人，需由法定代理人作为共同委托人，关系：__________，身份证号：__________）

受托人（乙方）：

医院名称：__________（需填写《医疗机构执业许可证》全称）

法定代表人：__________联系电话：__________地址：__________

医疗机构执业许可证编号：__________

委托事项

甲方因__________（填写具体医学或个人原因，如“胎儿严重畸形”“孕妇患有严重疾病不宜继续妊娠”等），自愿委托乙方实施引产手术。委托内容包括：

1.术前医学检查（如B超、血常规、凝血功能、肝肾功能等，以临床需要为准）；

2.诊断评估（确认孕周、胎位、妊娠合并症等，判断引产指征及手术适宜性）；

3.引产手术实施（根据孕周及甲方身体状况，选择药物引产、手术引产等方式，具体方案由乙方根据医疗规范确定并告知甲方）；

4.术后观察与护理（术后留院观察时间不少于__________小时，提供抗感染、子宫收缩等治疗及护理指导）；

5.术后并发症