医疗行业护理部护士护理记录书写规范（执行版）.docxVIP

医疗行业护理部护士护理记录书写规范（执行版）

第1章护理文书基础规范

1.1术语与缩略语统一

护理文书是医疗法律效力的第一载体，其规范性的首要体现在于所有专业术语、缩略语及通用词汇的严格统一，杜绝因表述差异导致的歧义与法律风险。在护理记录中，必须严格遵循国家卫健委发布的《护理文书书写规范》标准，严禁擅自将“护士”简写为Nurse或NP，而应使用全称“护士”或根据具体情境采用经院内统一确认的规范缩写（如“RN”），并在首次出现时标注英文全称及备注。②对于国际通用的缩写词，如“IV”（静脉输液）、PRN（按需）、Hx（病史），若院内已有统一规定，必须严格执行；若尚未统一，则必须制定本院内的《常用护理缩略语对照表》并在培训时全员宣贯。护理记录中涉及药品、器械、耗材时，必须使用规范的通用名称，严禁使用俗称或别名，例如将“安乃近”统一规范为“氨基比林”，将“胃蛋白酶”统一规范为“胃酶片”，避免因名称不同导致的药品追溯困难。④当患者患有多种疾病或同时使用多种药物时，必须使用规范的“疾病名称+药物名称”格式，严禁使用“感冒药”、“活血药”等模糊不清的俗称，如必须记录“上呼吸道感染+布洛芬缓释胶囊”。⑤对于护理操作中的特定动作描述，必须使用规范的医学术语，如将“打针”统一规范为“静脉注射”或“皮下注射”，将“喂饭”统一规范为“经口喂食”或“鼻饲”，确保操作的精准性。在涉及过敏史