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医疗行业康复科康复师康复评定操作手册

第1章评定准备与环境创设

1.1患者评估与知情同意

在开始任何评定流程前，首先需向患者或其法定代理人说明本次康复评定项目的目的、内容及预期收益，重点解释评定结果将如何指导后续的个性化康复训练方案制定。使用通俗易懂的语言告知患者，评定过程中可能涉及身体部位的触碰与询问，并明确告知若患者无法配合或拒绝配合，将如何调整评估策略以保护其隐私与安全。

必须获取患者及家属的书面知情同意书，明确记录被评估者对本人身体状况的认知程度，若患者为儿童或精神障碍患者，需由监护人签字确认其理解能力。告知患者评定期间可能出现的正常生理反应，如检查过程中可能出现的疼痛、恶心或头晕，并提前说明这些情况是评估的一部分，不会影响后续治疗方案的调整。明确告知患者，评定结果仅作为专业参考，最终的治疗计划必须由康复科医生、物理治疗师、作业治疗师及临床心理学家共同讨论后确定，不可直接套用。

强调评定期间患者应保持安静、放松，避免在评估过程中进行剧烈运动或情绪激动，若患者出现不适，应立即停止并报告医护人员。

1.2医疗史与既往康复史梳理

详细询问患者及家属的完整医疗史，包括既往手术名称、住院日期、出院日期、出院时功能状态（如Barthel指数评分）及主要并发症情况。系统梳理患者过往所有康复经历，重点记录曾进行过的理疗项目（如针灸、推拿、按摩）、用药史、手术史