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残疾鉴定委托书

一、委托人信息

（一）委托人基本情况

姓名：__________性别：__________出生日期：____年__月__日

身份证号码：________________________

住址：________________________________________________联系电话：________________________

（二）法定代理人/监护人信息（如委托人为无民事行为能力或限制民事行为能力人，请填写）

姓名：__________与委托人关系：__________身份证号码：________________________

联系电话：________________________住址：________________________________________________

二、受托人（鉴定机构）信息

（一）机构基本信息

名称：________________________________________________地址：________________________________________________

法定代表人/负责人：__________联系电话：________________________

（二）鉴定资质

《司法鉴定许可证》/《医疗机