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病历委托书样板

委托人：姓名：________性别：________身份证号码：________联系方式：________住址：________

（若委托人为患者法定代理人，需注明：与患者关系________，患者姓名：________身份证号码：________病历号：________；若为患者近亲属，需注明：与患者关系________，患者同意委托的书面证明：________）

受托人：

（若受托人为医疗机构，填写：医疗机构名称：________地址：________法定代表人/负责人：________联系方式：________；若为第三方，填写：姓名：________性别：________身份证号码：________联系方式：________与委托人关系：________）

委托事项：

受托人代委托人处理以下病历相关事务：

1.代为查阅患者本人的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、急诊病历、病理资料、医学影像检查资料等；

2.代为复制患者本人的病历资料，具体包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录、护理记录、医疗费用清单等（依据《医疗机构病历管理规定》第17条）；

3.代为领取或接收上述病历资料的纸质版及电子版；

4.代