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- 2026-05-07 发布于四川
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病例委托书手写
（一）委托人信息（需手写填写，字迹清晰可辨）
1.姓名：____________________（身份证号：____________________）
2.联系方式：____________________（手机号：固定电话：______）
3.住址：________________________________________________（精确到门牌号）
4.法定代理人信息（如委托人为无/限制民事行为能力人，需填写）：
-姓名：____________________（与委托人关系：□配偶□父母□子女□其他______，身份证号：____________________）
-联系方式：____________________
（二）受托人信息（需手写填写，根据实际受托主体选择）
1.受托人为医疗机构/科室：
-名称：________________________________________________（如“XX医院医务科”“XX医院病历室”）
-地址：________________________________________________
-负责人：____________________（职务：______，联系方式：______）
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