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病历资料委托书

委托人信息：

1.自然人委托人：

姓名（名称）：__________性别：__________

身份证件类型及号码：__________（如居民身份证、护照等）

联系电话：__________通讯地址：__________

紧急联系人（可选）：__________，联系电话：__________

2.法人或其他组织委托人：

名称：__________统一社会信用代码：__________

法定代表人/负责人：__________联系电话：__________

通讯地址：__________代理人（如有）：__________，证件类型及号码：__________，联系电话：__________

受托人信息：

1.自然人受托人：

姓名：__________身份证件类型及号码：__________

联系电话：__________通讯地址：__________

2.法人或其他组织受托人：

名称：__________统一社会信用代码：__________

法定代表人/负责人：__________联系电话：__________

通讯地址：__________办理人员（如有）：__________，证件类型及号码