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病历封存复印授权委托书

委托人（授权方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________民族：__________

身份证号码：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________________

（注：委托人系患者本人/患者近亲属/患者法定代理人/其他有权主体。如委托人非患者本人，需另附关系证明复印件，如户口本、结婚证、授权文件等。）

受托人（受授权方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________民族：__________

身份证号码：________________________联系电话：________________________

与委托人关系：____________________（如：配偶、子女、律师、朋友等）

住址：________________________________________________________

引言（签订目的）：

委托人因__________（填写原因，如：医疗纠纷处理、法律诉讼、保险理赔、个人档案留存等），需对患者在_________