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病历调取委托书

委托人：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，通讯地址____________________________________（以下简称“甲方”）。

受托人：姓名/名称__________，性别__________（单位填写统一社会信用代码____________________），身份证号码/营业执照注册号____________________，联系电话____________________，通讯地址____________________________________（以下简称“乙方”）。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就甲方委托乙方代为调取甲方病历事宜，达成如下协议：

###第一条委托事项

1.1医疗机构信息：病历存放医疗机构为____________________（全称，以下简称“医疗机构”）。

1.2病历范围：甲方委托乙方调取的病历包括但不限于：

（1）门诊病历（含历次就诊记录、处方、检查检验报告等）；

（2）住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、化验单、影像学报告、出院小结等）；

（3）特殊检查/治疗病历（如病理切片报告、