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病案调档委托书

委托人（甲方）：姓名/名称：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系方式：电话：________________电子邮箱：________________

联系地址：____________________________________

与患者关系：□患者本人□监护人□法定代理人□其他：________________________

受托人（乙方）：机构名称：________________________

法定代表人/负责人：________________________

地址：____________________________________

联系方式：电话：________________电子邮箱：________________

统一社会信用代码：________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方委托乙方办理病案调档事宜，达成如下协议：

第一条委托事项

甲方委托乙方代为办理以下病案调档事宜：

1.患者信息：患者姓名________________________，身份证号________