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病例提取委托书

委托人（甲方）：

姓名/名称：__________

身份证件类型及号码：__________（自然人：身份证/护照等；单位：统一社会信用代码）

联系地址：__________

联系电话：__________

法定代理人/授权代表（如适用）：__________（需提供授权委托书及身份证明）

受托人（乙方）：

名称：__________

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证编号：__________

地址：__________

联系电话：__________

负责人：__________

鉴于条款：

1.甲方系患者本人或其合法继承人/法定代理人/委托代理人（以下简称“相关权利人”），对委托提取的病例资料享有合法权益（包括但不限于查阅、复制、使用等权利）。

2.乙方作为病例资料合法保管机构/单位，具备提供病例提取服务的资质和能力，同意根据甲方委托提取相关病例资料。

3.双方依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，本着平等、自愿、诚实信用原则，达成如下协议。

委托事项：

1.提取病例范围：

甲方委托乙方提取以下病例资料（可多选，需具体明确）：

-□门诊病历（含电子病历、纸质病历复印件）

-□住院病历（含入