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病历解封委托书

委托人（甲方）：

姓名：__________

性别：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

与患者关系：□本人□法定代理人□近亲属□其他（请注明：__________）

受托人（乙方）：

姓名：__________

性别：__________

身份证号码：________________________

联系电话：________________________

住址：____________________________________

执业信息：□律师□法律服务工作者□其他（请注明：__________）

执业证号（如适用）：________________________

委托事项：

1.病历基本信息：

患者姓名：________________________

身份证号码：________________________

就诊医疗机构：________________________（医院/诊所全称）

就诊时间：______年____月____日至______年