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患者赔偿委托书

委托人（甲方）：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，联系电话____________________，住址____________________________________。

（注：若委托人为患者法定代理人或监护人，需注明与患者关系：__________，并提供相关证明文件。）

受托人（乙方）：

□个人：姓名__________，性别__________，身份证号码____________________，执业律师证号____________________，所属律师事务所____________________，联系电话____________________，地址____________________________________。

□机构：名称____________________，统一社会信用代码____________________，法定代表人__________，执业许可证号____________________，地址____________________________________，联系电话____________________。

甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用原则，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国律师法》等法律法规，就甲方