医药行业临床部医师病历书写规范手册.docxVIP

医药行业临床部医师病历书写规范手册

第1章病历书写总则与法律责任

1.1病历书写的基本要求与原则

病历书写必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十六字原则，严禁任何形式的伪造、篡改或补记。例如，在记录患者体温时，若发现体温波动异常，医师应如实记录实测数值并标注测量时间，同时注明测量方法（如腋下、肛温等），不得随意将不同时间段的体温数据平均化或选择性记录，以确保数据能真实反映病情变化趋势。病历内容必须基于临床诊疗事实，严禁主观臆断或添加未发生的诊疗行为。例如，医师在病程记录中描述患者“因剧烈疼痛导致呕吐”时，必须依据查体发现（如听诊肠鸣音减弱）和客观检查（如血常规提示白细胞升高）来支撑这一结论，若缺乏相关体征描述，则视为内容不实。

病历书写应体现医师的独立判断与专业权威，不得出现含糊不清、模棱两可的表述，必须使用规范的医学术语。例如，描述用药反应时，不能仅写“病人感觉不舒服”，而应明确写出“患者出现皮疹伴瘙痒，可能为药疹反应”，并提示需排查抗生素相关性皮疹等具体可能性。病历记录范围应覆盖从入院到出院的全程，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊疗计划、诊断、治疗经过、出院情况及后续随访记录，严禁遗漏关键节点。例如，在出院小结中必须包含“出院医嘱”和“复诊建议”，若未告知患者复诊时间或地点，即属于归档不完整，影响后续医疗连续性。病历书写必须使用统