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患者取药委托书

委托人（患者）信息：

姓名：________________性别：________________身份证号码：________________

联系电话：________________住址：________________就诊卡号/病历号（如有）：________________

受托人（代取药人）信息：

姓名：________________性别：________________身份证号码：________________

联系电话：________________与委托人关系：________________委托事由：

委托人因________________（如：行动不便、工作繁忙、身处异地等），无法亲自前往________________（医疗机构名称）取药，特委托受托人代为办理取药事宜。

委托权限：

1.代为前往上述医疗机构指定的药房或地点领取处方所列药品（药品名称、数量、规格以当日处方为准）；

2.代为提供委托人的身份证明文件（包括但不限于身份证、医保卡、就诊卡等）及处方信息（包括但不限于电子处方编号、纸质处方原件等）；

3.代为接收并保管取药凭证（包括但不限于发票、取药小票、药品清单等）；

4.代为支付本次取药所涉药品费用（□委托人已预付/□受托人垫付，如为垫付，委托人应在取药后____日内向受托人支付）；

5.