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患者委托书格式

委托人（患者）：姓名__________性别__________民族__________出生日期__________身份证件类型及号码____________________联系电话____________________电子邮箱（如有）____________________住址________________________________________________患者身份说明：系__________（医院名称）__________（科室名称）患者，病历号/就诊卡号：__________。

受托人：姓名__________性别__________民族__________身份证件类型及号码____________________联系电话____________________与委托人关系____________________住址________________________________________________

委托人因[具体原因，如“因病行动不便”“需外出就医无法亲自办理”等]，特委托受托人代为办理与本人相关的医疗事务。双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，达成如下协议：

####一、委托事项与权限

1.医疗决策相关事宜：

□代为签署《