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患者委托书要求

委托人（患者）：姓名__________性别__________出生日期__________身份证号码__________联系电话__________住址__________紧急联系人（非受托人）：姓名__________关系__________电话__________

受托人：姓名__________性别__________身份证号码__________与委托人关系__________联系电话__________住址__________

委托人因__________（原因），无法亲自办理以下医疗相关事务，特委托受托人代为处理：

一、委托事项

1.医疗决策类：代为签署《手术/麻醉同意书》《特殊检查/治疗知情同意书》；代为决定是否接受__________（具体医疗措施，如手术、化疗、输血、放弃治疗等）；代为与医疗机构沟通治疗方案、风险评估及预后情况。

2.医疗文书与信息类：代为查阅、复制、摘录病历资料（含门诊病历、住院病历、影像资料、检验报告等）；代为办理病历打印、盖章、邮寄或电子病历下载；代为向医疗机构或第三方（保险公司、司法机构）提供病历资料。

3.费用结算与事务办理类：代为办理住院登记、出院结算、医保报销（异地就医备案、医保费用申请等）；代为支付医疗费用（挂号费、药费、治疗费等，支付方式：_________