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安宁疗护知情同意书模板.docx

安宁疗护知情同意书模板.docx

    安宁疗护知情同意书模板

    一、患者及相关决策人基本信息

    患者姓名：性别：□男□女□其他年龄：岁住院号/门诊号：

    民族：职业：联系地址：联系方式：

    主管医师姓名：职称：联系方式：

    责任护士姓名：职称：联系方式：

    授权决策人（患者本人丧失决策能力时）：姓名与患者关系：身份证号：联系地址：联系方式：

    参与决策家属1：姓名关系联系方式

    参与决策家属2：姓名关系联系方式

    参与决策家属3：姓名关系联系方式

    二、患者病情及既往诊疗经过告知

    经我科室完善相关检查，目前明确诊断如下（按疾病主次排序）：

    1.原发终末期疾病：（示例：晚期胰腺腺癌伴肝、腹膜、骨多发转移，T

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