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便秘中医护理个案

一、一般资料

患者，张某，男，75岁，退休干部。因“反复排便困难，伴腹胀、乏力5年，加重1周”于2023年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，冠心病病史5年，病情控制尚可。否认糖尿病、肝炎等慢性传染病史。否认药物、食物过敏史。患者自5年前退休后，因活动减少，饮食结构改变，逐渐出现排便困难，排便次数减少，约3至5日一行，粪便干结，呈羊屎状，排便时努挣乏力，便后汗出气短，伴有面色无华、心悸、失眠。曾自行服用番泻叶、果导片等泻下药物，初服有效，久用后疗效不佳，且停药后症状加重。近一周来，因上述症状加重，伴腹胀明显，纳差，遂来我院就诊。门诊以“便秘（气虚秘）”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色少华，形体消瘦。心肺听诊无异常。腹软，左下腹可触及条索状包块，轻度压痛，无反跳痛。舌质淡，苔薄白，脉细弱。肛门指检：直肠内空虚，未触及明显肿物，耻骨直肠肌收缩力减弱。

二、中医四诊

望诊：神志清楚，精神萎靡，面色少华，口唇色淡。舌质淡，苔薄白。形体消瘦，行动迟缓。闻诊：语声低微，呼吸气短，无咳嗽、咳痰，无呃逆、嗳气，未闻及异常肠鸣音。问诊：患者自述排便困难，5至7日一行，粪便干结如羊屎，虽临厕努挣，但难于排出，努挣则汗出短气，便后疲乏尤甚。平素喜静少动，食欲不振，食后腹胀，睡眠质量差，多梦易