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肝硬化合并腹水患者的个案护理

一、病例概况与背景介绍

本个案护理对象为一名58岁男性患者，既往有长达15年的乙型病毒性肝炎病史，未进行系统规范的抗病毒治疗。近3年来，患者反复出现乏力、纳差、腹胀症状，曾被诊断为“乙型肝炎肝硬化失代偿期”。入院前1周，患者因受凉后上述症状明显加重，且出现尿量减少（24小时尿量约500ml）、腹部膨隆显著、双下肢水肿，遂收入院。

入院查体显示：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，可见肝病面容，可见肝掌及蜘蛛痣。皮肤巩膜轻度黄染。腹部触诊腹壁张力高，移动性浊音阳性。辅助检查提示：肝功能示白蛋白28g/L（降低），谷丙转氨酶85U/L（升高）；腹部彩超示肝硬化图像，大量腹水，门静脉增宽。患者目前诊断为：乙型肝炎肝硬化失代偿期（活动性），肝功能Child-Pugh分级C级，大量腹水。该病例护理的难点在于腹水导致的严重不适感、低蛋白血症的纠正、电解质平衡的维持以及预防自发性细菌性腹膜炎等严重并发症。

二、全面护理评估

在实施护理措施前，需对患者进行多维度的深入评估，以确立护理基线数据。

1.健康史采集

详细追溯患者的饮酒史、用药史（特别是利尿剂的使用情况及反应）、既往出血史、精神神经症状发作史。患者否认长期酗酒史，但承认未规律服用恩替卡韦等抗病毒药物。近期饮食以清淡流质为主，但摄入总量不足。