老年脑出血患者的个案护理.docxVIP

老年脑出血患者的个案护理

一、患者基本资料与入院全面评估

患者张某，男性，76岁，因“突发右侧肢体乏力伴言语不清3小时”急诊入院。患者既往有高血压病史20年，最高血压达180/110mmHg，平日不规律服用降压药；有2型糖尿病史10年，口服二甲双胍控制血糖；否认冠心病、房颤病史。入院时神志呈嗜睡状，呼唤能睁眼，能简单回答，但吐词不清。查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压175/105mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左。右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴宾斯基征阳性。急诊头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，出血量约25ml，中线结构无明显移位。

入院后立即给予心电监护，吸氧（3L/min），建立静脉通道。急查血常规、凝血功能、生化全项等指标。结合患者高龄、高血压及糖尿病基础，临床评估为高危脑出血患者。护理重点在于严密监测生命体征及神志瞳孔变化，预防再出血及脑疝发生，同时做好基础护理以预防并发症。

二、护理诊断与医护合作性问题

根据患者入院评估及临床表现，提出以下主要护理诊断：

1.潜在并发症：脑疝：与脑出血导致的颅内压增高及脑水肿有关。

2.脑组织灌注量无效：与脑出血、血肿压迫及颅内压增高有关。

3.躯体移动障碍：与脑出血导致的右侧肢体偏瘫及肌力下降有关。

4.语言沟通障碍：与脑出血损伤语言中枢（构音障碍）