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共同陈述委托书

甲方（委托人）：[姓名/名称]，[身份证号/统一社会信用代码]，[地址]，[联系方式]

乙方（委托人）：[姓名/名称]，[身份证号/统一社会信用代码]，[地址]，[联系方式]

丙方（受托人）：[姓名/名称]，[身份证号/统一社会信用代码/执业证号]，[地址]，[联系方式]

###鉴于条款

1.甲方、乙方（以下统称“全体委托人”）因[具体事由，如“共同处理XX资产归属事宜”“参与XX纠纷调解”]，需就[具体陈述事项，如“XX资产的形成过程及权属状态”]作出共同、一致陈述。

2.为确保陈述的合法性及有效性，全体委托人一致同意委托丙方作为代理人，代表全体委托人向[接收陈述方，如“XX法院”“XX行政机关”]提交共同陈述内容，并处理相关事宜。

3.全体委托人确认，本次委托基于真实意思表示，不存在欺诈、胁迫或重大误解。

###第一条委托事项

丙方代表全体委托人办理以下事务：

1.向接收陈述方提交《共同陈述书》，内容为全体委托人共同确认的[具体陈述事项，如“XX资产为共同共有，出资比例甲方XX%、乙方XX%”]；

2.就陈述内容向接收陈述方进行说明、解释及补充；

3.代为签署与陈述相关的文件（如确认函、回执），并负责文件递交、取回；

4.及时向全体委托人反馈接收陈述方的意见及处理进展；

5.处理与陈述直接