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生育定点委托书

委托方（甲方）：姓名：________________，身份证号码：________________，联系电话：________________，住址：________________，婚姻状况：________________，孕产史（初产妇/经产妇）：________________，预产期：________________。

（配偶/家属）姓名：________________，身份证号码：________________，联系电话：________________，与委托方关系：________________。

受托方（乙方）：医疗机构名称：_________