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穿刺准备护理评估单

一、患者基础信息核对与安全核查

评估维度

详细评估内容与标准

护理干预与临床意义

身份识别

严格核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、腕带信息。对于意识不清、语言障碍或婴幼儿患者，需同时核对家属或陪护人员确认的信息。必须确保两种以上身份识别方式（如腕带、床头卡、电子PDA扫描）完全一致。

干预措施：执行双向核对制度，使用PDA扫描腕带确认身份。临床意义：确立患者正确身份是防止医疗差错、确保穿刺操作对象准确的第一道防线，避免“张冠李戴”的严重医疗事故。

过敏史核查

详细询问并记录患者的药物过敏史、食物过敏史及接触性过敏史。重点确认对局部麻醉药（如利多卡因、普鲁卡因）、消毒剂（如碘伏、酒精）以及抗生素（若穿刺涉及预防性用药）的过敏情况。查阅病历中过敏记录栏的标识是否清晰。

干预措施：对有过敏史者，在床头卡、病历、护理评估单上做显著红色标识；准备好抢救药品及设备，必要时行过敏试验。临床意义：预防过敏性休克发生，确保麻醉及消毒过程安全，为紧急情况处理提供依据。

既往病史回顾

重点评估出血性疾病史（如血友病、血小板减少症）、严重心肺功能不全、高血压危象、糖尿病血糖控制情况、癫痫发作史等。对于长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、肝素）的患者，需记录用药名称、剂量及停药时间。

干预措施：遵医嘱复查凝血功能；高血压患者监测血压，必要时遵医嘱用药控制；评估穿刺风险等级。