2025年金融保险行业保险部保险员保险核保工作手册.docx

2025年金融保险行业保险部保险员保险核保工作手册

第1章核保基础与合规管理

1.1核保原则与风险管理框架

核保的首要原则是“风险匹配”，即严格依据被保险人的年龄、健康状况、职业背景及既往病史，将保险产品与个体的风险特征相匹配，确保承保决策的科学性与准确性。在风险评估框架中，必须引入“健康告知的完整性”与“如实告知义务”，要求核保人员在录入系统时，必须逐条核对投保人的声明，任何隐瞒或虚假陈述均构成违规，需启动强制拒赔程序。

风险管理需遵循“定量评估与定性分析相结合”的逻辑，利用大数据模型对高风险人群进行分层分类，例如将用户按健康风险等级划分为A、B、C三类，并据此设定差异化的