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个案服务记录表

个案编号：

（1）个案基本资料

案主姓名

性别

年龄

联系电话

案主第一联系人

第一联系人电话

社工姓名

督导姓名

开案时间

（2）个案来源：接案原因及途径

（3）个案背景资料：引发/重要事件、曾做出调试及成效、行为表现、家庭背景（家谱图）、人际关系、情绪状况、精神病记录、健康状况、经济状况、暴力倾向/虐待记录、支持网络(能获得的资源)等

（4）问题分析：运用社会工作专业理论分析案主问题和需要

（5）介入理论与模式

（6）协议个案目标与服务计划：工作员与案主协议订立的短期和长期目标，及据此制订的服务计划

（7）个案服务记录：每次会谈的日期、时间、地点、主要讨论事项和介入重点等

会谈日期

时间

地点

方式

主要讨论事项

介入重点

（8）过程评估：需说明个案发展的每个阶段，及各阶段案主的变化情况、工作员的工作重点与采取的专业行动等

（9）结案：结案原因、服务对象的改变情况、个案目标达成情况、评估及建议

督导建议：

签名：

日期：

社工签名：