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二级医院验光委托书

合同编号：________________

一、委托方信息

*姓名：________________

*性别：________________

*出生日期：______年____月____日

*身份证号码/护照号码：________________

*联系电话：________________

*现住址：________________

*紧急联系人姓名：________________

*紧急联系人电话：________________

*与患者关系：________________（如为未成年人，此项为监护人信息及关系）

二、受托方信息

*医院全称：________________

*医疗机构执业许可证编号：________________

*地址：________________

*联系电话：________________

*验光科室：________________

*主检/验光师姓名：________________

*验光师执业证书编号：________________

三、委托事由与目的

委托医院（受托方）为委托方（患者）进行眼部健康检查及验光服务。

验光目的（请勾选）：□配镜□眼科疾病诊疗参考□其他（请注明）：__________