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眼科白内障手术服务协议2025年费用条款

甲方（医疗机构）：[医院全称]

地址：[医院详细地址]

联系电话：[医院联系电话]

乙方（患者/患者授权委托人）：[患者姓名]

身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号或统一社会信用代码]

住址：[患者详细住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于乙方因患有白内障需要接受眼科手术治疗，甲方同意为乙方提供相应的白内障手术医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平的原则，就乙方接受甲方提供的白内障手术服务相关费用事宜，达成如下协议：

第一条手术基本信息

1.1乙方确认其患有白内障，需接受眼科手术治疗。

1.2经双方协商一致，甲方将为乙方施行如下手术：

1.2.1手术名称：超声乳化白内障吸除术+[具体晶体类型，例如：XX品牌散光多焦点/单焦点/非球面人工晶体]植入术。

1.2.2手术眼别：[左眼/右眼/双眼]。

1.2.3预定手术日期：2025年[]月[]日。

1.2.4如因乙方原因或不可抗力导致手术延期，相关费用仍按本协议约定执行，但甲方应提前通知乙方。

第二条费用构成与明细

2.1乙方接受上述白内障手术服务，需支付以下费用：

2.1.1基础手术费：人民币[]元（大写：[]元整）。该费用包含手术操作、手术室使用、麻醉费