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眼科白内障手术服务合同（2025年家属支持）

眼科白内障手术服务合同

本合同由以下双方于2025年[日期]在[地点]签订：

服务提供方（医疗机构）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

统一社会信用代码：[代码]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构电话]

患者（合同一方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

联系地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

家属支持方（合同另一方）：[家属姓名或指派代表姓名]

身份证号码：[家属身份证号码，如适用]

联系地址：[家属联系地址]

联系电话：[家属联系电话]

（或：家属支持服务由[第三方机构名称]提供）

鉴于患者需接受白内障手术治疗，服务提供方同意提供服务，并根据本合同约定提供家属支持服务，患者及家属支持方（或其授权代表）自愿接受并约定如下：

第一条服务内容与范围

1.1手术服务：

1.1.1服务提供方为患者提供单眼/双眼白内障手术服务，手术方式以[具体手术方式，如超声乳化术]为主，可根据患者情况和医嘱调整。

1.1.2包含的服务项目具体包括：

(1)术前必要的检查，包括但不限于视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、角膜地形图、超声生物测量、血糖、凝血功能等；

(2)手术本身的费用；

(3)使用的人工晶体费用，