牙科牙周治疗合同（2025年牙齿检查）.docxVIP

牙科牙周治疗合同（2025年牙齿检查）

甲方（患者）：_________，身份证号：_________，联系方式：_________

乙方（牙科诊所）：_________，统一社会信用代码/营业执照号：_________，地址：_________，联系方式：_________

鉴于甲方因口腔健康问题于2025年向乙方咨询并进行牙齿检查，基于检查结果，甲乙双方经友好协商，就甲方接受乙方提供的牙周治疗事宜，达成如下协议：

第一条治疗依据

甲方于2025年____月____日t?i乙方处完成了牙齿检查，检查结果显示甲方患有牙周疾病，具体情况为：_________（由乙方医生填写具体诊断，如牙龈炎、牙周炎及其严重程度、受累牙位等）。基于该检查结果，双方确认甲方需要接受牙周治疗。

第二条治疗项目与计划

双方约定，乙方为甲方提供的牙周治疗具体项目、流程及计划如下：

1.初步治疗：包括口腔卫生宣教、专业洁治（洗牙），旨在去除牙结石、牙菌斑，控制炎症。

2.牙周基础治疗：针对受累牙位进行龈下刮治和根面平整，清除龈下牙石和菌斑，旨在消除牙周炎症，减缓疾病进展。

3.药物治疗（如需要）：根据具体情况，可能包括局部使用抗生素药膏、含漱液，或遵医嘱口服抗生素、消炎药等。

4.手术治疗（如需要）：如基础治疗效果不佳或炎症较重，可能需要采取牙周手术，如龈瓣手术等，具体方案需另行协