牙科牙周治疗协议（2025年牙齿美白）.docxVIP

牙科牙周治疗协议（2025年牙齿美白）

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

法定代表人/负责人：_________________________

统一社会信用代码/执业许可证号：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者）：_________________________（身份证号码：_________________________）（以下简称“乙方”）

鉴于甲方具有合法的口腔诊疗资质，愿意为乙方提供牙科牙周治疗及牙齿美白服务；乙方愿意接受甲方的服务，并依约支付相关费用。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在2025年寻求甲方提供的牙科牙周治疗及牙齿美白服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供以下服务：

（1）牙科常规检查与牙周专科检查，包括但不限于口腔检查、牙周袋深度测量、X光片拍摄、牙周组织指标记录等。

（2）根据检查结果，为乙方制定个性化的牙周治疗方案。

（3）乙方同意接受甲方实施的牙周基础治疗，具体可能包括：