牙周手术协议（2025年微创手术）.docxVIP

牙周手术协议（2025年微创手术）

甲方（患者/委托人）：姓名__________，性别__________，年龄__________，身份证号码__________，联系电话__________，住址__________。

乙方（医疗机构/医生）：医疗机构全称__________，地址__________，联系方式__________，法定代表人/授权代表__________。主刀医生姓名__________，职称__________，执业资格__________。

鉴于甲方因患有牙周疾病，需要接受乙方提供的牙周手术治疗，手术方式为微创手术，为明确双方权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：

第一条手术基本信息

甲方自愿在乙方指定的医疗机构内，由乙方授权医生__________主刀，于2025年____月____日____时进行牙周手术。手术名称为牙周手术（具体术式包括但不限于龈下刮治、根面平整、翻瓣手术等，采用微创技术，可能涉及激光辅助、超声器械、小切口技术等），旨在改善甲方的牙周健康状况，消除炎症，保留患牙，防止病情进展。

第二条知情同意

乙方已向甲方充分告知以下情况：

1.甲方牙周病的诊断结果为：__________，病情严重程度：______