牙科正畸2025年矫正效果评估复诊合同.docxVIP

牙科正畸2025年矫正效果评估复诊合同

一、合同主体信息

1.甲方（医疗机构）：

*名称：[填写医疗机构全称]

*地址：[填写医疗机构详细地址]

*营业执照号/医疗机构执业许可证号：[填写相关证件号码]

*联系人：[填写联系人姓名]

*联系电话：[填写联系电话]

2.乙方（患者）：

*姓名：[填写患者姓名]

*身份证号码：[填写患者身份证号码]

*联系地址：[填写患者联系地址]

*联系电话：[填写患者联系电话]

*与甲方关系：[例如：甲方2025年度矫正效果评估复诊服务的患者]

二、服务内容与范围

1.服务性质：本次服务为“矫正效果评估复诊”，旨在对乙方已完成或处于牙科正畸治疗后期阶段的口腔状况进行专业评估。

2.评估时间：约定具体的复诊日期为2025年[具体月份][具体日期]，在甲方诊所内[具体诊室或区域]进行。

3.具体评估项目：

*由甲方指派的具备相应资质的执业医师对乙方口腔内牙齿排列、咬合关系（包括垂直、水平、邻接关系）、软组织轮廓、唇舌活动情况、是否存在矫治器残留及其对周围组织的影响等进行全面临床检查。

*可能涉及拍摄并解读X光片（如牙片、根尖片、全景片或CBCT影像），以评