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2026年公立医院医疗安全自查自纠工作报告

本次自查自纠工作覆盖2026年1月至9月全院全诊疗流程医疗安全环节，由院党委牵头成立专项工作组，院长任组长，医务、质控、护理、院感、药学、医学工程、后勤管理、法务、纪检等部门核心成员共21人组成专班，对照《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《药品医疗器械使用管理规范》等法规要求，采用台账核验、现场抽查、人员访谈、流程回溯、模拟实操等方式，累计抽查归档住院病历1217份、门诊处方4862张、重点科室手卫生依从性采样729人次、医疗废物转运记录126批次、麻精药品及高值耗材出入库台账372套、在岗医护及第三方服务人员资质档案4219份，覆盖所有临床科室、医技科室、急诊、发热门诊、血液透析中心、ICU、产房等重点区域，同步梳理今年以来受理的127起医疗投诉、39起不良事件上报台账，排查出核心问题共6大类27项，具体情况及整改落实如下：

抽查的1217份归档病历中，32份存在三级医师查房记录滞后超24小时问题，集中在骨科、普外科术后患者，对应管床医师多为入职不满2年的年轻医师，因临床工作量饱和未及时完成记录补录，17份存在抗菌药物使用指征不明确问题，其中8份为上呼吸道感染患者无C反应蛋白、降钙素原等细菌感染指标支撑情况下开具三代头孢类药物，6份为围手术期预防性抗菌药物使用时长超48小时，32份有创操作知情同意书存在替代治疗方案